STJ decide que planos de saúde não podem limitar terapia para pacientes com autismo

Decisão ocorre após STF estabelecer que operadoras devem cobrir procedimentos fora do rol da ANS, desde que tenham prescrição médica e eficácia e segurança comprovadas

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu, nesta quarta-feira (11), que os planos de saúde não podem limitar tratamentos prescritos a pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). A tese foi fixada pela 2ª Seção do tribunal englobando sessões multidisciplinares de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

A medida foi aprovada por unanimidade, enquanto a ementa —o resumo oficial da decisão— foi aprovada por maioria, em votação de 5 a 3. Dada em recurso repetitivo, tem efeito vinculante para milhares de processos suspensos em tribunais de todo o país.

Prevaleceu o voto do relator Antônio Carlos Ferreira, que interpretou que contratos que preveem limitação do números de terapias são ilegais. Nessa interpretação, magistrados que acompanharam o relator argumentaram que incluir elementos adicionais poderia ser usado contra os próprios usuários de planos. "É abusivo o número de sessões limitadas de terapia", afirmou a ministra Daniela Teixeira, que votou pela ementa sem acréscimos.

A controvérsia dizia respeito à "possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento".

O tema gerou polêmica após associações que representam pessoas com autismo apresentarem à ministra dos Direitos Humanos e da Cidadania, Macaé Evaristo, um documento no qual questionam o excesso de horas em terapia para pessoas com autismo.

Entre elas está a ABA (do inglês, "applied behavior analysis"), que se baseia em análise de comportamento e de intervenções para estimular linguagem, independência diária e diminuir comportamentos de risco, como agressões.

Uma das críticas à ABA é que a terapia visa modificar comportamentos considerados inadequados ou "desviantes", e que a eliminação de tais comportamentos pode aumentar o sofrimento dos pacientes. As intervenções baseadas na ABA, no entanto, são apontadas como tendo efeito significativo para ganhos de desenvolvimento e aprendizado.

No julgamento, foi discutido um recurso interposto contra decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que limitou sessões para um paciente a 18 sessões anuais com base no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) e no contrato.

As representantes de operadoras alegaram que há hoje um "complexo industrial do autismo", em que em muitas vezes, as terapias superam as horas semanais que as crianças deveriam dedicar aos tratamentos.

Segundo as empresas, as operadoras não defendem a limitação da quantidade de sessões anuais. A problemática, conforme as companhias, é a intensidade com que os pacientes são submetidos a tratamentos "de forma desnecessária". O foco seriam os tratamentos considerados "fraudulentos".

Foi usada como referência a carta das entidades Autistas Brasil (Associação Nacional para Inclusão das Pessoas Autistas), Abraça (Associação Brasileira para Ação por Direitos das Pessoas Autistas) e VNDI (Vidas Negras com Deficiência Importam) que igualou práticas terapêuticas excessivas a "uma forma moderna de regime manicomial".

Conforme o relator, a limitação é ilegal porque contraria o artigo 1º da Lei nº 9656, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de TEA, mesmo antes de superveniência das resoluções da ANS", afirmou.

A lei diz que os planos de saúde devem garantir a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde.

A decisão desta quarta ocorre após, em 2025, o STF (Supremo Tribunal Federal) estabelecer que planos de saúde devem cobrir procedimentos fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) desde que tenham prescrição médica e eficácia e segurança comprovada e autorização pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).

Antes, eram comuns casos de planos de saúde que interrompiam as terapias já oferecidas a crianças com autismo por não constar na lista da agência reguladora.

Um estudo do Insper (Instituto de Ensino e Pesquisa), publicado no ano passado, que analisou sentenças do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo mostrou que nove em cada dez ações judiciais (92%) contra planos de saúde que pedem tratamentos para crianças e adolescentes com autismo têm decisões favoráveis ao beneficiário.

Os pedidos com maiores índices de sucesso foram para tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicoterapia e equoterapia (acima de 94% de sucesso). Já os menores foram para acompanhante terapêutico (70,6%), psicopedagogia (76,7%), nutricionista (80%), medicamentos a base de canabidiol (81,8%), musicoterapia (83,3%) e hidroterapia (87,5%).

Procurada, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) afirmou que vai aguardar a publicação do acórdão para avaliar os critérios definidos pelo STJ e os desdobramentos para a aplicação das regras de cobertura no âmbito da saúde suplementar.

A FenaSaúde reforçou que não defende limitação de tratamento, "mas sim o combate a práticas excessivas ou irregulares, e a estrita observância de protocolos fundamentados na medicina baseada em evidências."

Fonte: Folha de São Paulo

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